代理付款授權書
遠傳電信行動電話費用代繳約定條款

本人即帳戶所有人茲為便於支付遠傳電信之行動電話用戶應付之各款項，謹授權　銀行／郵局／信用卡 為支付該等款項之代理人，並同意如下：

  1. 本人謹授權並同意銀行／郵局／信用卡按期於付款期限日，從下列　 銀行／郵局所開立之活期、活儲存款帳戶或信用卡，自動扣抵支付予後列用戶電話帳單應繳之總額 ，當帳戶餘額不足支付行動電話費用帳款，則不予扣抵。 本人了解並同意若自動扣款超過六次扣款 失敗，自動轉帳功能將取消，遠傳電信不負扣款失敗之通知義務。
  2. 本人如欲終止本授權行為時，須以書面通知遠傳電信，始生效力。
  3. 本人同意並授權若信用卡有效期限到期，遠傳電信將可自動展延有效期限，此變更將不影響授權行 為。另卡片遺失或換卡時，請重新填寫代理付款授權書辦理。
  4. 遠傳電信保留審核與否之權利。

填妥後請郵寄至「板橋郵政14-342號信箱」遠傳電信股份有限公司－自動轉帳組收。

門號申請人資料
填表日期： 年 月 日
客戶姓名：
身分證字號 / 統一編號：
聯絡電話：(O) (H)
指定門號（本欄請務必填寫）
※如同一帳戶下有多支行動電話，請填寫一支為代表即可。若多支門號為不同申請人，請另行填寫代理付款授權書。

信用卡/銀行/郵局帳戶持有人資料
客戶姓名： 身分證字號：
聯絡電話： (O) (H) 公司統一編號：
地址：
請於信用卡/銀行/郵局擇一選擇辦理轉帳
信用卡
※信用卡持卡人需與遠傳電信門號申請人為同一人，且卡片之有效期限至少仍需一個月方可使用。
卡別：
信用卡卡號：
有效期限截止月年： 月/西元 20 年
簽名



                                   

（簽名樣式應與卡片背面相符）
銀行
※送交開戶銀行核送時間，約需六~八週。
銀行/信用合作社： 

分行/分社：  
查詢提供轉帳之信合社名單
查詢提供轉帳之農漁會名單

銀行活期（活儲）存款帳號：
存款開戶印鑑欄







                                   
（請於一、二聯蓋章）
郵局存簿
※郵局帳戶持有人需與遠傳電信門號申請人為同一人。
郵局存簿帳號：
局號：
帳號：
存款開戶印鑑欄







                                   
（請於一、二聯蓋章）

郵局劃撥帳戶
※郵局劃撥帳戶持有人需與遠傳電信門號申請人為同一人。

郵局劃撥帳號：
        
存款開戶印鑑欄







                                   
（請於一、二聯蓋章）
變更帳單遞送方式（擇一勾選）※限個人戶本人申請
您可以透過變更帳單遞送方式，為節能減碳盡一份心力！
 電子帳單 電子郵件信箱︰  簡訊帳單
※ 申請簡訊帳單用戶，於門號停機後將改寄書面帳單通知
信用卡正反面/存簿影本黏貼處
※建議您可將 信用卡╱銀行╱郵局存簿 影本浮貼於此處以供處理人員核對資料正確與否。

請將影本浮貼於此處
銀行專用請勿填寫 遠傳電信專用請勿填寫
金融機構核對印鑑　　　退件原因

經辦人員　　□印鑑不符　□更改處未簽名
　　　　　　□帳號錯誤　□帳號與戶名不符
　　　　　　□非本行帳號□其他                    

『遠傳用戶號碼：___________ 』

            年            月            日