清淡就是好？ 老年人小心低血鈉威脅！
2023/06/27
飲食均衡很重要，所以多少還是要攝取些鹽分才行。（圖片來源：iStock）
有些長輩為了控制慢性病，餐餐清淡，加上平日服用之藥物作用或在某些特殊狀況下，可能讓身體陷入低血鈉危機，甚至需要掛急診。究竟低血鈉是什麼？
一名62歲婦女，長期有高血壓、糖尿病，也經常嚴格限制鹽分，服用藥物有利尿劑、降壓藥、降血糖藥及低劑量阿斯匹靈，平常可自己進食及走路活動，但過去幾天開始嗜睡，最後被送到急診室。經檢查發現，血壓比平常低，收縮壓只有90毫米汞柱，且皮膚彈性下降，除嗜睡外並無其他任何神經功能異常。在急診室抽血檢查後發現，血球、肝、腎功能、血糖等均為正常，但血漿鈉離子濃度只有125 毫當量/升（mEq/L），低於正常標準135～145 mEq/L。醫師停用利尿劑並給予靜脈注射生理鹽水一天後，精神即恢復正常，也建議每日稍微增加鹽分攝取。
許多長輩聞「鹽」色變，為了控制高血壓、降低腎臟負擔，不少人甚至煮菜時連鹽巴都不放。然而，若鈉攝取不足，加上水又喝得太多，可能會出問題。急診中不時有長輩因為頭暈不適、意識不清送醫，檢查為低血鈉所導致。
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抗利尿激素可調節鈉濃度
體內鈉離子的總量，代表體內有效的循環容積，與血壓有密切相關。而血漿鈉離子濃度是體內鈉離子總量與水總量的比率，其高低直接影響血漿中溶質的濃度（即滲透壓），連帶影響體內細胞的正常生理功能。
正常情況下，人體會自動調控水分及鈉離子的平衡，使血漿中的鈉離子濃度維持在正常範圍內。而調節體內水分平衡最重要的荷爾蒙是由腦下垂體後葉所分泌的「抗利尿激素」（Antidiuretic Hormone, ADH）。抗利尿激素會感應血漿溶質的濃度（滲透壓），判斷是否需要「出動」，以維持體內水分與電解質的平衡。例如當溶值的濃度過高，超過正常值280mOsm/kg，腦下垂體就會刺激抗利尿激素分泌到腎臟，遠端腎小管就會多回收一些水分到體內，讓血漿溶質的濃度（滲透壓）下降，包括血漿鈉濃度也下降。一般來說，血中滲透壓超過290mOsm/kg左右，則ADH開始分泌；低於270mOsm/kg左右則ADH完全被抑制。
人體正常的血液溶質濃度為280mOsm/kg，超過時，抗利尿激素會自動分泌、調節，如果低於270mOsm/kg，理論上抗利尿激素不應該分泌，但有些人因為疾病或某些藥物的影響，還是分泌了，稱為「抗利尿激素不適當分泌」（Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH），使得腎臟末端腎小管回收過多水分到體內，造成血液鈉離子濃度被稀釋了。
低血鈉的定義與症狀
臨床上要診斷病人是否為低血鈉，除從病人的血壓、尿量及症狀等研判外，必須抽血與驗尿檢查，從血液溶質、鈉離子濃度高低與尿液溶質、鈉離子濃度高低等數據來診斷。
正常的血鈉值約為135～145 mEq/L，低血鈉症的定義為血清鈉離子濃度低於 135 mEq/L，依程度又可分為輕度、中度與重度低血鈉（如下表）。
依程度又可分為輕度、中度與重度低血鈉。（圖片來源：好健康）
低血鈉症還分為急性與慢性，如發生不到48小時即為急性低血鈉，常見的情況如馬拉松跑者或中暑大量流汗而在短時間喝入大量白開水；反之，發生過程緩慢，超過48小時，即為慢性低血鈉。
急性低血鈉易有明顯神經學的症狀，包括：頭痛、疲倦、頭暈、肌肉痙攣無力、失去平衡感、運動失調、感覺遲鈍、身體麻痺、抽搐、癲癇、譫妄、嗜睡、意識混亂，神智不清，嚴重甚至會昏迷。同時也可觀察是否有體重下降、尿量減少、皮膚乾皺或是水腫等症狀。若為慢性起因的低血鈉症，因為是緩緩發生的，病人可能感覺不明顯、症狀輕微。
低血鈉的類型
低血鈉可概分為3種類型：
1.體液不足：起因為鈉的流失比水的流失來得多或快，或是鈉的攝取明顯比水相對地不足所造成。體內鈉之總量不足，會出現尿量減少、心搏過速、黏膜乾燥、皮膚張力變差、姿勢性低血壓、低血壓或是甚至休克。可能的原因包括：劇烈運動、中暑、嚴重腹瀉或嘔吐、利尿劑不當使用、腎上腺功能不足狀況下，但補充鈉的速度比水慢而造成血鈉濃度的急速下降；舉例來說，跑馬拉松、中暑後流汗過多，只顧著猛灌水分，卻忽略電解質補充，就容易出現低血鈉。
處理方式：若為慢性或症狀輕微，可在飲食中增加鹽分及攝取適度的水分；若為急性且症狀明顯，就應送醫，短期間緩慢輸注生理鹽水，並適度地增加飲食中鹽分及水分的攝取，以逐漸提高血液中的鈉離子濃度，切忌矯正過速。
2.體液正常，但水分攝取過多或水分不當滯留體內：這類低血鈉俗稱「水中毒」，體內鈉含量正常，但水分攝取過多，原因有：原發性或精神性的多喝症、生理壓力（低血糖、噁心、嘔吐、疼痛、懷孕、休克或開刀後）、腎上腺糖皮質激素不足、甲狀腺功能低下等狀況下，都會刺激ADH的分泌，如果不小心又給予低鈉溶液的輸注，就容易造成低血鈉症。
另外在某些特殊狀況下，抗利尿激素會不正常的釋出，導致腎小管對水分再吸收增加，使體內水分滯留，也會造成低鈉血症，如：因夜尿、遺尿服用抗利尿激素（去氨加壓素）、其他藥物（抗憂鬱藥物、降壓藥、心臟病藥物、麻醉藥、糖尿病藥、化療藥物）、腦部疾病（中風、腦部損傷、顱內感染、腦部手術）、肺部疾病（感染、腫瘤、慢性阻塞性肺病）、其他癌症（腦、肺、胰臟、十二指腸、胸腺、淋巴肉癌）等造成「抗利尿激素不當分泌症候群」。大約三分之二的抗利尿激素不當分泌症候群是由癌症引起，而其中絕大多數（70%）是肺部的小細胞肺癌 。
處理方式：症狀輕微者應採取限水，每天水分攝取不應超過1000 cc。當症狀明顯且血鈉濃度低於125 mEq/L時，除可緩慢輸注生理鹽水外，也可使用抗利尿激素拮抗劑（Tolvaptan）。但最重要的是移除病因，才是根本的治療方式。
3.體液過多所致，常見於腎病症候群、肝硬化、心臟衰竭之病人：這類低血鈉常為體內體液過多，即鈉與水分都過多，但水分遠多於鈉，故患者常出現腳部水腫與血壓變高壓的徵候。如在腎病症候群、肝硬化、心臟衰竭的病人，因有效的血液容積較低，身體會感應而分泌抗利尿激素，導致水分的回收增加。另外有些慢性腎功能失常者，因腎小管鈉離子回收較差，也會出現低血鈉症。
處理方式：除應飲食限制鹽分（限鈉1.2公克=限鹽3公克）與水分（＜1500cc）之攝取外，應由醫師開立適量的利尿劑，排出體內多餘的鹽分與水分。若臨床上出現明顯低血鈉相關症狀及血鈉濃度低於 125 mEq/L，且對前述治療無效者，也可使用抗利尿激素拮抗劑以排除過多的水分。
老年人為何容易發生低血鈉？
老年人比年輕人更可能發生低鈉血症，老年人各種電解質不平衡的病況以低血鈉症為最多，約佔老年病患的9%。根據統計，約有1～3成的住院病人會發生低血鈉，可能增加死亡風險。
理由一、因為老年人抗利尿激素分泌的閾值有下降的情況，所以老年人基礎的抗利尿激素分泌與受血漿滲透壓刺激的分泌都有增加的現象，即老年人血漿中抗利尿激素的濃度通常是處在比較高的狀態。
理由二、低血鈉症中又有大約30%是由 抗利尿激素不當分泌症候群所引起。原因如癌症、藥物、腦部疾病等，在老年人都常見。
老年人要注意那些事情？
首先平日要注意的是血壓、體重的變化及有無皮膚乾皺或水腫現象。
其次要注意是否有服用以下會造成低血鈉的藥物。臨床上常用的藥物有：
1.降壓藥：噻嗪類利尿劑Thiazide、血管加壓素受體阻斷劑ARB、或兩者之複方降壓藥。
2.止痛藥物（非類固醇消炎止痛藥NSAID、鴉片類止痛藥）
3.治療夜尿、遺尿之抗利尿激素（去氨加壓素）
4.抗憂鬱劑：三環抗憂鬱藥物、選擇性血清素回收抑制劑、單胺氧化?抑制劑、抗精神病藥。
另外，臨床上比較少用的藥物還包括：抗癌化療藥物、部分單株抗體、干擾素、抗癲癇藥等。
根據衛生福利部的建議，每日鈉總攝取量不超過2.4公克，等同6公克的鹽。（圖片來源：iStock）
每日鹽分攝取量不超過6公克
許多長輩常常擔心鈉的攝取過多會造成高血壓與腎臟的負擔，因而進行限鹽、減鹽，甚至無鹽飲食。但是根據衛生福利部的建議，每日鈉總攝取量不超過2.4公克，等同6公克的鹽，所以不是限鹽2.4公克或是無鹽的飲食。事實上，每天攝取的天然食物本身也有鹽分、加工食品與調味品（醋、醬油、辣椒醬）也常含有鹽分，所以每人每日鈉的總攝取量等於「天然食物中鈉含量」加上「加工食品或人工調味品中的鈉含量」。另外，民眾常聽說最好每日喝水要超過2000cc，但是請勿忘記正常三餐飲食再加飯後水果的水分，少說也會有500～1000cc的水量，這些也要計算進去。
很多老人因為胃口欠佳、咀嚼不便而補充的罐裝營養品，或意識不清病人的長期管灌食品也要特別注意，因其大多數為低鈉配方，若以每日所需的熱量衡量，其中所含之鹽分約僅2.5至3.5克，經年累月恐容易造成低血鈉症，故建議長期使用上述市售之營養品者，宜每日稍加補充2至3克的鹽。
要強調的是，如果您已超過65歲，並有前述容易引起低血鈉的特殊生理狀況、疾病或藥物，那麼就不應該再太嚴格地限制鹽分與喝太多的水分。當然也要注意，若有出現低血鈉的初始症狀，雖然輕微，也應趕快就診並諮詢醫護人員及營養師。
可以諮詢營養師討論每日的用餐計畫以及飲食需求。（圖片來源：iStock）
Q：為了減少攝取鈉，改吃健康低鈉鹽好嗎？
A： 健康低鈉鹽雖減少了鈉含量（氯化鈉），但取而代之的則是低鈉鹽當中的「氯化鉀」，有些人以為改用低鈉鹽，便可以不考慮鹽分的攝取量，無形之中攝取過多氯化鉀，造成高血鉀的症狀，不可不慎。
好健康
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