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腹痛許久,原來是膽結石! 如何處理一次了解

2024/04/15

根據統計,女性罹患膽結石的機率是男性的兩倍。(圖片來源:iStock)

 

膽結石相當常見,雖然沒有症狀時,多數只需要觀察、追蹤,不需要立刻處理,但一旦發炎引發疼痛等症狀,就建議盡速開刀。

上班族陳小姐最近常常感覺腹部隱約疼痛,自己評估應該是胃痛,忍一忍就好,就這樣放著不管,直到有天痛得受不了,甚至到廁所嘔吐,才在同事催促下去就醫。醫師檢查後發現,陳小姐有膽結石,已經造成膽囊發炎了!於是趕緊安排手術切除膽囊。術後陳小姐成了「無膽之人」,但也逐漸恢復健康。

為什麼會有膽結石?當我們進食時,膽囊就會開始收縮,將儲存的膽汁運送到十二指腸幫助消化。有些人因為體質、膽囊功能性問題或空腹太久,膽囊長久未受刺激,收縮或排空不完全,使膽汁長時間停留在膽囊中,水分不斷被吸收,致使膽汁過度濃縮,也可能泥化而形成膽沙,慢慢變大就變成膽結石。

根據統計,女性罹患膽結石的機率是男性的兩倍,目前推測與女性荷爾蒙有關,特別是懷孕次數較多、使用口服避孕藥、正在接受荷爾蒙治療的女性,可能會影響膽囊的收縮與排空。不過隨著年紀漸長,不管男性女性,得到膽結石的機會都會越高。

 

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8成病人是膽固醇結石

膽結石依組成成分不同可分成3種:膽固醇結石(cholesterol gallstones)、黑色素結石(black pigment stones)和棕色素結石(brown pigment stones)。大約80%患者屬於膽固醇結石,主要由膽固醇、些許膽紅素和鈣鹽所組成,質地通常較軟、顏色偏黃。由於近年國人飲食西化,人們普遍攝取較多高油脂、高熱量的食物,血中的膽固醇較高,肝臟排出的膽汁中,膽固醇的成分就會較多。

 

膽囊長久未受刺激,收縮或排空不完全,致使膽汁過度濃縮,也可能泥化而形成膽沙,慢慢變大就變成膽結石。(圖片來源:好心肝會刊)

黑色素膽結石主要是由膽紅素與鈣組成,形成原因則與溶血性疾病有關;而棕色素結石則常肇因於膽道感染,與寄生蟲有關,但現在已較少見。

在未取出結石前,病人如何知道自己是哪一種結石?醫師透過超音波影像特徵可大致分得出來膽結石的屬性。

大部分有膽結石的人終其一生都不會有症狀,經常是接受健檢時,透過影像檢查例如腹部超音波、X光或是電腦斷層檢查才意外發現有膽結石。

 

大部分人經常是接受健檢時,才意外發現有膽結石。(圖片來源:好心肝會刊)

 

膽囊發炎會引發疼痛 常誤以為胃痛或消化不良

雖然多數膽結石病人並無症狀,但一旦膽結石造成膽囊或膽管發炎,就會感到不適。

膽結石若造成膽囊發炎,最典型的症狀是膽絞痛,常發生在吃完油膩的食物後、膽囊收縮時;疼痛會發生在肋骨下、右上腹的地方,此時若請病人吸氣,醫師按壓該部位,會導致疼痛加劇。醫師也可能摸到發炎的膽囊,此稱為牟菲氏病徵(Murphy’s sign);有時病人甚至會感到胸部或右肩胛骨疼痛,無論如何改變姿勢都無法減輕疼痛,還可能伴隨著噁心、嘔吐。而疼痛會持續30分鐘且在幾個小時後才消失。

不過,也有病人在未進食或夜間時突然發作;也有人症狀不嚴重,只是隱約感覺腹部脹脹的、不太舒服,所以與胃痛或十二指腸潰瘍等疼痛有時很難區別。

大顆的膽結石較容易造成膽囊的壓力,少數甚至會造成膽囊十二指腸廔管引發膽結石腸阻塞;小顆的膽結石也可能塞住膽囊的出口,造成膽囊發炎,或者掉出膽囊外卡在總膽管處,使膽汁無法順利排出,出現黃疸症狀。若膽結石卡在總膽管與胰管交界處以下,則可能造成胰臟發炎。

當病人有上述症狀,醫師要診斷是否為膽結石引起膽囊發炎,一般需要透過影像檢查,例如腹部超音波、電腦斷層或是磁振造影。最簡便的工具是超音波檢查,未發炎的膽囊壁看起來薄薄的,若膽囊發炎,膽囊壁會變厚,膽囊周圍組織如十二指腸、大腸或大網膜會因為發炎而互相沾黏,出現積液,此時醫師就可以較為明確判斷是膽結石發作;有時連肝臟也會一起發炎,AST、ALT數值也會跟著上升。極少數的狀況是膽囊炎厲害到膽囊壁壞死,造成膽囊破裂、嚴重的膿瘍發展成腹膜炎、敗血症。

 

膽結石治療需考量的因素

膽結石的治療,首先看病人是否有症狀,其次要考量病人手術的風險、結石的種類與數量等因素。一般而言藥物治療的效果不好,只有極少數小顆的膽固醇結石使用藥物治療可能有效,而色素膽結石使用藥物治療則沒有效果。

若超音波下發現膽結石大於3公分時,即使沒有症狀,但因未來產生併發症的機率較高,也會建議開刀;如果病人的膽囊壁看起來有鈣化點,懷疑是膽囊癌或癌前病變,也會建議手術拿掉膽囊。

 

微創腹腔鏡切除膽囊為主流

如果確定膽結石造成急性膽囊炎,標準的治療仍是手術摘除膽囊,這是最有效可預防膽結石復發及併發症的方法,統計顯示,92%的病人經過膽囊切除手術後,其膽道疼痛的症狀完全消失。

手術方式分為腹腔鏡膽囊摘除手術(laparoscopic cholecystectomy)和傳統膽囊切除手術(open cholecystectomy)。病人來到醫院會先做腹部超音波或電腦斷層評估膽囊發炎的程度,若是3天內發作的膽囊炎通常比較好開;發作時間越短,腹腔鏡手術成功機率較高。

腹腔鏡膽囊摘除手術只需要在腹部打3~4個小洞,相較於傳統手術,疼痛感大幅降低,且有住院時間較短、組織傷害較少、術後回復較快等優點,因此目前多傾向於使用此方法。

 

無法開刀可用抗生素或引流治療

少數病人因為膽囊發炎得很厲害,與周圍的組織沾黏得很緊,怕傷到其他組織,如大腸、十二指腸、總膽管;或病人過去曾開過刀,腹部沾黏得很厲害,這些情況可能需要採取傳統手術比較安全。

若病人不想手術,或者發作拖太多天導致周圍組織沾黏得太厲害,也可以先用抗生素治療撐過發炎期,身體會慢慢修復,但仍會建議6~8周後開刀拿掉,因為不開刀再次發作機率高達30%。

若是情況嚴重但還無法立即手術者,醫師評估單用抗生素的治療效果不好,此時可進行「經皮穿肝膽囊攝影引流術」(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD),由影像醫學科醫師執行,在病人身上放引流管,先將膽汁引流,但建議休養後,仍需擇期由外科醫師開刀,將發炎的膽囊取出,避免復發。

如果膽結石從膽囊掉出,塞住了總膽管,此時也可採用內視鏡逆行性膽胰道攝影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP),這是一種結合內視鏡和X光檢查,用來診斷與治療膽胰道疾病的技術,在膽結石造成總膽管阻塞或胰臟炎時,可以診斷與治療,取出塞在總膽管的石頭,並置放支架,讓膽汁可以流出。

 

術後可能輕微拉肚子 建議清淡飲食 少量多餐

很多人都擔心切除膽囊是否有不良影響?人體少了平時用來儲存膽汁的膽囊,不管有沒有進食,膽汁都會直接排入腸道,所以病人切掉膽囊後,約有一半的人會有腹部脹氣、軟便、輕微拉肚子的現象,建議少量多餐、避免吃太油膩的東西,大部分的人身體會逐漸適應,症狀會逐漸消失,這時就可以正常飲食,偶爾吃些較油的東西也無妨。

 

切除膽囊後建議少量多餐、避免吃太油膩的東西。(圖片來源:iStock)

 

體外震波不建議用於膽結石 「化石藥」通常作為預防

發現有膽結石,很多民眾會詢問是否有藥物可以「化石」?或是否可以使用體外震波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy)來擊碎膽結石?

確實有膽結石溶解藥物,常用的藥物為ursodeoxycholic acid(UDCA),不過此藥主要是針對「膽固醇結石」的患者,且通常是使用在特殊狀況,如膽固醇過高的肥胖者、故意節食想快速瘦身的人,還有做完減重胃繞道手術者,這些人罹患膽結石的機會較高,會預防性給予UDCA藥物,防止膽結石產生,但若已經有了膽結石,很難光靠這個藥物溶解它。

至於體外震波碎石術較適合用於腎結石,不適合用於膽結石,原因是腎臟為實質器官,結石卡在其中不會移動,但是膽囊是一個中空的臟器,結石在裡面會移動,即使瞄準了,但震波一打到,結石就會彈開,不易打碎。即使打碎了更麻煩,因為變成碎屑的膽結石很可能堵住膽囊出口或者掉進總膽管,會更難處理。

雖然也有文獻指出,體外震波碎石較適用於2公分以內的膽結石,將結石震碎成小片段或沙狀後,再配合UDCA藥物一起使用,幫助結石溶解與排除,但臨床上很少使用,且採取這種方式,其膽結石疾病還是可能復發,因此,手術摘除膽囊還是一勞永逸的辦法。

 

Q:為什麼檢查膽囊需要空腹,才能做超音波檢查?

A:檢查膽囊前需空腹8小時,這是為了讓膽囊因為儲存膽汁而膨脹起來,因為液體在超音波下呈現黑色,若有膽結石則多半呈現白色;但如果沒有空腹,膽囊內沒有膽汁或膽囊內塞滿了膽結石,少了膽汁作為介質,這時超音波也不一定能掃出來。

 

Q:膽結石可以預防嗎?

A:研究顯示,高油脂飲食內的飽和脂肪酸與反式脂肪酸會增加膽結石機率,因此,健康的飲食與生活習慣有助於預防膽結石。肥胖是膽結石的高危險因子,但減重也不要減得太快,以一周減0.5公斤較佳。運動也有助於預防膽結石。

飲食部分,建議定時定量、不暴飲暴食,減少攝取高熱量、高油脂的食物、精緻澱粉、紅肉與糖分。此外可多攝取健康的油脂、蔬菜水果與堅果。

 

原文出處:好心肝會刊 | 腹痛許久,原來是膽結石! 如何處理一次了解

 

 

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