洗腎都是吃太多藥造成？ 破解洗腎10大迷思
2024/08/19
洗腎是通俗的說法，較為正式的名稱是透析（dialysis），分為血液透析（hemodialysis）與腹膜透析（peritoneal dialysis）。（圖片來源：iStock）
台灣總洗腎人口超過9萬人，素來有「洗腎王國」的惡名，慢性腎臟病一年的健保支出更高居所有醫療花費之冠。即使如此，許多民眾對於洗腎仍有許多誤解，甚至聽信偏方，造成更難以挽回的局面。以下整理常見的洗腎迷思，一起面對腎病。
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Q1：洗腎是什麼？
洗腎是通俗的說法，較為正式的名稱是透析（dialysis），分為血液透析（hemodialysis）與腹膜透析（peritoneal dialysis）；而透析與腎臟移植，可以一併稱為腎臟替代療法（kidney replacement therapy, KRT）。接受透析治療的病患，通俗上會稱為腎友。
血液透析是將腎友體內血液引流出體外，在透析器進行血液淨化的治療方式。腹膜透析是將透析液注入腎友腹腔，將體內水分與代謝廢物移除到透析液內，之後再將腹腔內透析液排除的治療模式。而腎臟移植是將一顆捐贈的腎臟植入受贈者骨盆腔內，用以取代受贈者已喪失功能的原有腎臟。
跟透析比較，腎臟移植可以有比較好的存活率和生活品質，根據2022年台灣腎臟醫學會與國家衛生研究院所發行的台灣腎病年報，接受腎臟移植後病患5年存活率約90%，高於血液透析與腹膜透析（皆約50～60%）。由於移植後的腎臟可以提供幾乎100%腎功能，病患不需再接受透析治療，雖然移植有手術風險、排斥、免疫抑制藥物副作用與感染等臨床問題，但整體而言，移植仍是比透析更好的選擇，只是移植現今最大臨床問題是捐贈腎臟不足。
Q2：腹膜透析要自己換藥水容易感染？血液透析比較安全？
台灣目前約90%腎友接受血液透析治療、約8～9%接受腹膜透析治療。過去文獻指出，兩種透析方式對於病患的存活、生活品質沒有明顯差別，各有利弊。
腹膜透析主要有兩種治療模式，一是俗稱的「手洗」，二是「機器洗」。手洗是手動把腹膜透析液（俗稱的腹膜透析藥水）灌入腹腔內，在腹腔內留置約4小時，再手動排出，完成一次換液治療，一天平均換液治療3～5次。而機器治療，則是由機器自動執行腹膜透析液的灌液與排除，可依醫師建議與腎友需求調整治療時間、治療劑量與頻率，通常是晚上進行，部分腎友有可能白天需要搭配手動治療以達到更佳的治療效果。
腹膜透析好處是自主性高，病患可以自己做治療，也可以在晚上入睡前進行，不用一周跑3趟透析院所。相對的，腹膜透析也需要腎友有較高的自我照顧能力，和對機器、技術的掌握與操作能力；因為大部分治療是在家由自己或家人協助完成，不像血液透析是由護理師在醫療院所進行，若家裡環境有汙染或操作過程中沒有保持無菌，就容易產生腹膜感染。實務上，當病患要開始做腹膜透析，醫師會請護理師先了解病患操作的情形、居家環境、藥水保存狀況等，以減少腹膜炎發生。
大體上，血液或腹膜透析都很安全，醫師與腎友可以透過醫病共享決策（shared decision making, SDM）方式，討論不同透析模式的優點與缺點，再選擇適合病患生活狀況與自我照顧能力的治療方式。
台灣有9成腎友選擇血液透析。。（圖片來源：iStock）
Q3：一旦洗腎就要洗一輩子，無法脫離？
這要視透析的原因是急性腎損傷還是慢性腎臟病而定。
若透析原因來自急性事件造成的腎臟損傷，透過對於可逆急性病因的治療，腎功能若部分或完全恢復，有可能無需長期透析。但若透析原因來自不可逆的慢性疾病，如糖尿病或高血壓所造成的慢性腎臟病，在開始透析後，通常需要持續維持透析治療。
Q4：台灣洗腎人口世界第一，都是因為吃太多藥造成？
目前導致腎功能不良導致需要接受透析的最主要的原因仍是糖尿病，約占所有原因的40%，其次是高血壓，再來是腎絲球腎炎、遺傳疾病、阻塞病變等。藥物不當使用也可能是洗腎的原因之一，但可能只佔所有原因的5%以下。
許多民眾常有吃藥導致透析的迷思，事實上，一般腎功能正常的人，遵循處方箋或藥品仿單建議劑量的使用下，因吃藥而造成腎功能惡化導致需要透析的風險很低。在門診中，醫師看到更多的是，病患因為擔心藥物的副作用，沒有規律使用藥物，反而造成疾病惡化。
若本來已有嚴重慢性腎臟病，又長期暴露在高劑量腎毒性的藥物下，確實可能加劇腎臟損傷，增加透析風險。常見可能具有腎毒性的藥物包含非類固醇抗發炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）、某些抗生素、某些化療藥物與顯影劑等。在腎功能異常時，需要請醫師審慎評估使用這些藥物的適應症與風險，評估是否以其他不具腎毒性藥物取代這些藥物，或因應腎功能將具有腎毒性的藥物劑量調低。
值得注意的是，中藥中的馬兜鈴酸被證實會造成慢性腎臟病甚至腎臟癌，已被禁用。而某些來源不明，沒有藥物許可證字號的藥品，或沒有健康食品許可字號的健康食品，成分未經過食品藥物管理署查驗登記，使用上需要小心。
Q5：現在有新的排糖藥可以降低洗腎風險？哪些人適用？
近年糖尿病藥物研發有重大進展，其中一款鈉－葡萄糖共同運輸蛋白-2（sodium-glucose co-transporters-2, SGLT2）抑制劑，可減少糖分在腎臟回收，促進葡萄糖由尿液中排出，進而降低血糖。許多研究也已證實，SGLT2抑制劑不論對於糖尿病、慢性腎臟病或心衰竭患者，都可以顯著降低死亡、腎臟病惡化與心衰竭惡化的風險。就腎臟病惡化而言，使用這個藥物的確可以顯著延緩透析的時機，甚至可以在有生之年都不需要透析。
該藥物一開始研發設計為降血糖藥物，因為尿液中葡萄糖排除與腎絲球過濾率有關，當腎絲球過濾率很低時，尿液排出血糖的效果也會很差，無法發揮降血糖效果，因此當初藥物是限制於腎絲球過濾率20mL/min/1.73m2以上的糖尿病患者才能使用。但後續研究發現，這個藥物對於心臟、腎臟有獨立的保護效果，不需透過降血糖達成，因而即使腎絲球過濾率已低於20mL/min/1.73m2或是透析腎友，也不一定需要停用藥物。
這類藥物目前的健保給付規範為：患有糖尿病或心衰竭的病患，且腎絲球過濾率20mL/min/1.73m2以上，可以健保給付SGLT2抑制劑。非糖尿病也非心衰竭的慢性腎臟病患者，目前可以自費方式使用這類藥物，以達到心腎保護效果，希望這類藥物未來有機會可健保給付於慢性腎臟病患者，以造福更多病患。
Q6：洗腎後就不用限制飲食了嗎？在飲食上有什麼建議？
透析只是取代部分（大約10%～15%）的腎功能，讓腎友避免發生尿毒與嚴重併發症，但腎友仍然處於嚴重腎功能不良的狀態，仍須透過飲食控制來減少腎功能不良對身體造成的影響。
通常洗腎有兩個目的，一是移除身體多餘的水分，二是移除身體過多代謝廢物。不論是血液透析或腹膜透析，單次治療對於水分與代謝廢物的清除都有上限；當腎友飲食沒有控制，攝取太多水分或產生太多代謝廢物時，就可能會超過透析可以清除的極限，造成多餘水分或代謝廢物在體內累積。因此腎友仍需進行飲食控制，包含限水、限鹽、減少高磷飲食等。
比較特別的是，在尚未開始透析前，會建議嚴重慢性腎臟病患者進行低蛋白飲食（約每公斤體重0.8g蛋白質），以減少代謝廢物的產生；但開始透析後，因透析過程會同時移除血液中小分子蛋白質，為避免營養不良，通常會建議蛋白質攝取量反而要比透析前稍高（約每公斤體重1.2 g蛋白質）。
Q7：洗腎後會不會影響工作、失去生活品質？
當嚴重腎功能不良，導致產生尿毒或相關併發症時，若不進行透析治療，會造成工作能力減退、生活品質變差、甚至有生命危險；相反的，在發生尿毒與相關併發症時，接受透析治療可以有效改善症狀、提升生活品質、避免因腎衰竭造成生命危險。
確實有不少腎友在透析後，會出現衰弱或工作能力減退的狀況，但這些情況，通常源於年紀或其他共病症（如糖尿病、心血管疾病、癌症等），而非透析直接導致。
而許多病人擔心洗腎會佔用許多時間，但目前不管是血液透析或者腹膜透析，都可盡量依照自己的生活與工作來安排時間。如果是白天需要工作，可以安排晚上到診所接受夜班血液透析；如果是腹膜透析，也可以安排在睡眠時間用機器進行腹膜透析。許多病友即使洗腎仍然保有工作，可以維持一定的生活品質。
Q8：洗腎會造成性功能障礙？無法懷孕與生育？
嚴重腎功能不良會造成性功能障礙，主要與血管功能變差、性荷爾蒙失調有關，並非透析本身所致。過去的研究發現，病人若尿毒很嚴重加上有性功能障礙，開始透析或移植腎臟後能改善性功能障礙。
此外，嚴重腎功能不良會造成性功能障礙，也會造成懷孕較一般人困難，另外因為多數人開始透析時，年紀都已超過最適生育年紀，故腎友懷孕生產的比例確實較低。但在過去也曾有年輕腎友在懷孕後，醫師給予較高強度與較高頻率透析治療，加強改善母體尿毒狀況後，可以平安順利生產健康寶寶。即使罹患腎臟病或透析，只要積極接受治療，也不代表人生重要的事就註定成為遺憾。
Q9：洗腎會併發副甲狀腺機能異常嗎？
嚴重慢性腎臟病，會造成「腎性骨病變」（chronic kidney disease–mineral and bone disorder, CKD–MBD），透析因為只能取代部分腎臟功能，因此常因體內含磷代謝物過高，造成腎性骨病變不易控制。腎性骨病變常見的臨床表現包括血磷上升與血鈣下降等；由於人體中的副甲狀腺是維持「鈣磷平衡」的重要腺體，因此在血鈣下降時副甲狀腺素分泌會增加，造成副甲狀腺機能亢進，嚴重時可能造成骨質異常，容易發生骨折或骨頭異常增生現象，也可能會伴隨出現血管鈣化的情形。這是常見的併發症，因此腎友每個月都要做血液電解質（鈣、磷）檢驗，每季都要做副甲狀腺機能檢驗。
治療上，需要利用藥物調控鈣、磷與副甲狀腺平衡。降低血磷的藥物，可以使用含鈣的磷結合劑，也就是俗稱的鈣片，或是不含鈣的口服降磷劑。而控制副甲狀腺素機能亢進的藥物，主要有兩種，一是活性維他命D（vitamin D），二是擬鈣劑（cinacalcet）。當藥物對於副甲狀腺素機能亢進治療效果不佳時，可以考慮手術切除全副甲狀腺或保留部分副甲狀腺。
Q10：洗腎會改變外貌及讓皮膚變黑？
嚴重慢性腎臟病會造成神經與皮膚病變，在透析或腎臟移植後，相關病變可以緩解與控制；但因為透析只能取代部分腎功能，有些尿毒素無法完全清除，因此在長期透析腎友，容易出現神經與皮膚病變如搔癢症與皮膚色素沉積。
原文出處： 好健康會刊 | 洗腎都是吃太多藥造成？ 破解洗腎10大迷思
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